Új lehetőségek a gyulladásos bélbetegség (IBD) elkülönítésében

Az LII. Dunántúli Belgyógyász Vándorgyűlés szervezősége által fölkért előadásnak a rövidített, szerkesztett változata
(Bükfürdő, 2005. június 22.)
(A diák eredeti (latinos) helyesírását változatlanul hagytuk, a szövegben kiejtés szerinti, magyaros helyesírást alkalmazunk)

Az IBD megoszlása

E 6 milliós észak-franciaországi népességre kiterjedő fölmérés adataival szemben Magyarországon kb. kétszer annyian szenvednek kolitisz ulcerózában (colitis ulcerosa = fekélyes vastagbélgyulladás), mint Crohn-betegségben, bár az aránynak a Crohn-betegségre javára való eltolódása nálunk is megfigyelhetö.
A dia harmadik sorában szereplő, nem meghatározott IBD gyakorisága világszerte 5-15%. Ennek a csökkentése az újabb diagnosztikus eszközök bevezetésétől, elterjedésétől várható.

A visszatérő jelleg IBD-re utal

Az IBD gyakori tünete a hasmenés. Hasmenést számos betegség okozhat, leggyakrabban bélfertőzés váltja ki, mely általában heveny kezdetű, és általában gyors lefolyású. Az IBD-ben inkább a vissza-, visszatérő jellegű, néhány nap alatt nem rendeződő hasmenés fordul elő. A kolitisz ulcerozás beteg hasmenése gyakorta véres, a Crohn-betegségre kevésbe jellemző a véres székürítés előfordulása.
(Fontos figyelmeztetés: Mivel véres székürítést más betegségek is okozhatnak, így rákmegelőző állapotok is, ezért minden esetben, ha a széklet véres, föltétlenül gastroenterologiával foglalkozó szakorvoshoz kell fordulni!)

A hasmenés és a szorulás változása nem IBD-re jellemző

Ha az IBD-ben szenvedő beteg hasmenése kiújul, akkor általában az IBD aktivizálódására van gyanú, ezért célszerű orvoshoz fordulni, hogy a folyamat elmélyülését időben meg lehessen előzni. Ha valakinek évtizedeken át rendszeres volt a székletrendje, és ebben változást tapasztal, vagy ha a széklete hol hasmenéses, hol szorulásos, kivizsgálást (gastroenterologia) kell kezdeményezni, hiszen ilyen esetben akár daganatos betegség gyanúja is fölmerül. A korán fölismert vastagbéldaganat jól gyógyítható betegség, így idejekorán történő fölfedezése életet menthet.

A has vizsgálata segíthet az elkülönítésben

Bár manapság sokan kétségbe vonják a hagyományos orvosi vizsgálat jelentőségét, tévednek. Mind a beteg által megfigyelt panaszok elemzése, mind az orvosi vizsgálat során tapasztalt eltéréseknek a pontos rögzítése, értékelése ma is alapját képezi az orvosi gondolkodásnak.
A has vizsgálata során az alhas jobb oldalán tapintható képlet inkább a Crohn-betegségre utal, a végbéltáji sipoly szintén gyakrabban fordul elő Crohn-betegségben, de fekélyes vastagbélgyulladás sőt IBD-ben szenvedők tünete is lehet. A végbél szűkülete a Crohn-betegség tünete lehet.

A bőrelváltozások colitis ulcerosában is, Crohn-betegségben is gyakoriak

A gyulladásos bélbetegség (IBD) azonban nemcsak hasi vagy bélpanaszokkal és tünetekkel jár. Sok beteg életét keserítik meg a bélen kívül jelentkező tünetek, melyek közül a legfontosabbak az izületi, a bőr-, a szem-, az epeúti szűkületekhez (primér szklerotizáló cholangitisz, PSC) társuló tünetek.
Nincs lényeges különbség a bőrtünetek fajtája és előfordulási gyakorisága között a Crohn-betegség és a kolitisz ulceroza esetén.
Nagyon lényeges, hogy a bélen kívüli jelenségek esetén is gondoljunk a gyulladásos bélbetegségre, hiszen ezek a tünetek részben a betegség aktivitását, részben (PSC) esetleges rosszindulatúság gyanúját keltik. Az esetek jelentős részében azonban jól kezelhetők a bélbetegségre használt gyógyszerekkel.

A széklet leukocyta-tesztek jelentős előrelépést jelentenek

A hagyományos laboratóriumi vizsgálatok kózül a széklet bakteriológiai, féregpete, protozoon vizsgálatának a pozitivitása a fertőző betegségektől való elkülönítést segíti. Az IBD aktivitását jelzik elsősorban a vőrősvérsejtsüllyedés fokozódása, a CRP emelkedése, a vérszegénység kifejezettebbé válása.
Az újabb módszerek közül hasznos lehet a széklet kalprotektin és a laktoferrin meghatározása, mely az irritábilis bélszindróma (IBS)tól való szétválasztásban adhat támpontot, különösen akkor, ha széles körben elterjed majd. Láthatjuk azonban, hogy mindkét vizsgálat pozitivitást mutathat fertőzés, nem szteroid gyulladásgátló (NSAID) szedése és béldaganat esetén is.

A serologiai vizsgálatok fejlődése

Az IBD laboratóriumi diagnosztikai eljárásai közül az utóbbi húsz év legizgalmasabb két vizsgálata a pANCA és az ASCA meghatározása. A kolitisz ulcerozára a pANCA, a Crohn-betegségre az ASCA pozitivitás a jellemző: pANCA pozitivitás és ASCA negativitás esetén 19-szeres a colitis ulcerosa, ASCA pozitivitás és pANCA negativitás esetén 16-szoros a Crohn-betegség valószínűsége. Sajnos azonban az is látható, hogy nagyon gyakori az előbbiektől eltérő nem típusos forma, így további antitestek keresése intenzív kutatás tárgya. A Crohn-betegségnek a vastagbél bal oldali szakaszát érintő formája ANCA pozitivitással jár. Előrejelezheti a Crohn-betegség kedvezőtlen kórlefolyását, a hegesedő, szűkülettel járó forma kialakulásának fokozott veszélyét az ASCA pozitivitás.

A colonoscopia során a terminalis ileumot is meg kell vizsgálni

A dián idézett, vezető amerikai szaklapban tavaly közzétett dolgozatban arra hívják föl a figyelmet, hogy a hagyományos vastagbéltükrözés (kolonoszkópia) során a vékonybélnek a vastagbél felőli szakaszának az áttekintése jelentősen növeli a vizsgálat hasznosságát az IBD-ben belüli elkülönítést. Úgy találták, hogy a kolitisz ulceroza (colitis ulcerosa) esetén a betegek 16,7%-a, a Crohn-betegek 19%-a profitált abból, ha a terminális ileumot is megvizsgálták. A cikkben szereplő munkahelyen kezdetben csak 71,5%-ban voltak képesek a terminalis ileum vizsgálatára, később 97,5%-ban tudták elérni a vékonybelket is. Az ileum megtekintése kellő gyakorlattal nem növeli lényegesen a vizsgálat idejét.

Ileocolonoscopia során fölismert vékonybélfekély

Úgy vélem, hogy a dián bemutatott, és több éves "kivizsgálások" után elvégzett korrekt ileokolonoszkópia során fölfedezett, a terminalis ileumban látott fekély kifejezetten impresszionáló. Már az endoszkópos kép után sem sok kétség maradt a betegség természetét illetően (Crohn-betegség), amelyet a szürkés-fehér lepedékkel fedett fekélyből vett szövettani minta mikroszkópos vizsgálata egyértelműen megerősített. A korrekt diagnózis döntően befolyásolta a beteg további sorsát, a megfelelő kezelés megválasztását.
Óriási a fejlődés a képalkotó eljárások területén!

A képalkotó eljárások fejlődése a legjelentősebb előre lépés

A CT (computer tomographia) és MR (mágneses rezonancia) vizsgálatok fejlesztése révén egyre jobb eredményeket látunk a bél leképezése terén, így a vékonybél betegségeinek a fölismerése ma már akár a 60%-os érzékenységet is meghaladhatja. Nagy előre lépés a vezeték nélküli, kapszulás endoszkópia elterjedése is. A vékonybélből származó vérzés helyének és természetének fölismerésében találati biztonsága 95% körüli, egyre kiterjedtebben használják nem szűkülettel járó Crohn-betegségben a vékonybél-érintettségének megítélésére. A "vezetékkel rendelkező" endoszkópos módszerek előnye, hogy műtét nélkül lehet velük pl. polipot eltávolítani, értágulatból származó vérzést megszűntetni, szövettani vizsgálatra mintát venni.

Kettős ballon enteroscopia

Ezek közül a legelterjedtebb (evvel együtt is még csak nagyon kevés helyen hozzáférhető) a kettősballon-endoszkópia. Az ábrán szemléltetett eszközzel a teljes vékonybelet át lehet tekinteni. Kellő tapasztalattal rendelkezők szerint a közel 8 méteres vékonybél áttekintéséhez kevesebb, mint 3 m hosszú eszközre van szükség.
(A sokkal elterjedtebb és Magyarországon is több helyen hozzáférhető jejunoszkópiával a béltükrözés fejezetben foglalkozunk.)

A Gowen-tubus lényege

A Goven-tubussal még csak nagyon kevés beteget vizsgáltak. Előnyének látszik az egyszerűség, de kellő tapasztalatról szóló közlemények, ellenőrzött adatok hiányában ma még csak kuriózitás.


Összefoglalva:

Conclusiók

A gyulladásos bélbetegségbe (IBD-be) tartozó két nagy betegség, a colitis ulcerosa (kolitisz ulceroza) és a Crohn-betegség elkülönítésében változatlanul nagyon fontos a szerepe az anamnézisnek, a beteg által megfigyelt és elmondott adatoknak. Nem nélkülözhető ma sem a testi (fizikális) vizsgálat. Úgy tűnik, hogy a vizsgáló módszerek között ma is a legfontosabb a kolonoszkópia, amely különösan akkor hasznos, ha a vékonybél végső szakaszának az áttekintésére is sor kerül. A laboratóriumi vizsgálatok között a pANCA és az ASCA-meghatározás nyújt a legtöbb információt. Az újabb képalkotó eljárások közül az MR-enterográfia, a kettősballon-endoszkópia és a kapszulás endoszkópia széles körű elterjedése hozhat áttörést. A genetikai kutatások az IBD diagnosztikájában ma még csak legfeljebb "ígéreteseknek" nevezhetők.


Forrás:www.gastroenterologia.hu


Látogatottság: